A. Data Umum
Nama : ……………………
Umur : …………………...
Keluarga yang dapat dihubungi : ………………… ..
Telp : ……………………
Riwayat jatuh/injuri : (penyebab, gejala, tempat jatuh)
………………………………………………………………
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………
Riwayat penggunaan obat-obatan : ………………………………………………………………
B. Pengklajian Fisik
- Data Klinik :
ü Tinggi badan : …… cm Berat badan : …… Kg
ü Temperatur : ………….0C Nadi : ….. (kuat/lemah;teratur/tidak)
ü Tekanan darah : ………mmHg
- Pernafasan dan Sirkulasi :
Ø· Frekuensi nafas : ……..
Ø· Kualitas : ’ normal ’ dangkal ’ cepat
Ø· Batuk : ’ ya ’ tidak, jelaskan : ……………………………………………...
Ø· Auskultasi :
· Lobus kanan atas : ’ normal, ’ menurun, ’ tidak ada, ’ suara tidak normal
· Lobus kiri atas : ’ normal, ’ menurun, ’ tidak ada, ’ suara tidak normal
· Lobus kanan bwh : ’ normal, ’ menurun, ’ tidak ada, ’ suara tidak normal
· Lobus kiri bwh : ’ normal, ’ menurun, ’ tidak ada, ’ suara tidak normal
- Metabolik Integumen
Ø· Kulit :
· Warna : ’ normal, ’ pucat, ’ cianosis, ’ kuning, ’ lainnya! ……………..
· Turgor : ’ normal, ’ menurun
· Lecet : ’ tidak, ’ ya ! sebutkan ! …………………………………………….
· Bengkak : ’ tidak, ’ ya ! sebutkan ! …………………………………………
· Bercak : ’ tidak, ’ ya ! sebutkan ! …………………………………………...
Ø· Mulut :
· Gusi : ’ normal, ’ putih, ’ lecet, ’ lainnya,…………………………….…
· Gigi : ’ normal, ’ lainnya. sebutkan ! ……………………………………….
Ø· Abdomen : ………………… peristaltik usus : ’ ada, ’ tidak ada
- Persarafan sensori:
Ø· Pupil : ’ sama, ’ tidak sama. sebutkan ! …………………………………….
Ø· Reaksi terhadap cahaya :
· Kiri : ’ ya, ’ tidak,
· Kanan : ’ ya, ’ tidak
Ø· Mata : ’ jelas, ’ berair ’ kabur, ’ lainnya. sebutkan ! …..……………….
- Muskuloskeletal
Ø· Range of Motion : ’ penuh, ’ tidak. sebutkan ! .…………………………….
Ø· Keseimbangan : ’ stabil, ’ tidak stabil. sebutkan ! ………………………….
Ø· Menggenggam
· Kanan : : ’ kuat, ’ lemah
· Kiri : ’ kuat, ’ lemah
Ø· Kekuatan otot kaki :
· Kanan : : ’ kuat, ’ lemah
· Kiri : ’ kuat, ’ lemah
C. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung/ tidak mampu
Aktifitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Mandi | |||||
Berpakaian | |||||
Mobilisasi di tempat tidur | |||||
Pindah | |||||
Ambulasi | |||||
Naik tangga | |||||
Belanja | |||||
Memasak | |||||
Merapikan rumah |
D. Kognitif dan Perseptual
Ø· Status mental :
· Tingkat kesadaran : …………………………………………………………….
· Afasia : ……………………………………………………………
· Dimensia : ’ ya, ’ tidak
· Orientasi : ’ normal, ’ bingung, ’ tidak ada respon
Ø· Bicara : ’ normal, ’ gagap, ’ afasia, ’ bloking
Ø· Bahasa yang digunakan : ………………………………………………………
Ø· Kemampuan membaca : ’ bisa, ’ tidak
Ø· Kemampuan interaksi : ’ sesuai, ’ tidak. Sebutkan ! ………………………...
Ø· Pendengaran : ’ normal, ’ terganggu kanan/kiri, ’ tuli kanan/kiri, ’ alat bantu pendengaran, ’ tinitus
Ø· Penglihatan : ’ normal, ’ kacamata, ’ lensa kontak, ’ terganggu kanan/kiri, ’ buta kanan/kiri ’ kabur kanan/kiri, ’ lainnya. Sebutkan ! ……………………………………………………………
Ø· Vertigo : ’ ya, ’ tidak
E. Lingkungan
Ø· Jenis lantai rumah : ’ tanah, ’ tegel, ’ porselin’ lainnya. Sebutkan ! ……..
Ø· Kondisi lantai : ’ licin, ’ lembab, ’ kering ’ lainnya. Sebutkan! …………
Ø· Tangga rumah :
· ’ Tidak ada
· ’ Ada : ’ aman (ada pegangan), ’ tidak aman
Ø· Penerangan : ’ cukup, ’ kurang
Ø· Tempat tidur : ’ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi), ’ tidak aman
Ø· Alat dapur : ’ berserakan, ’ tertata rapi
Ø· WC :
· ’ Tidak ada
· ’ Ada : ’ aman (posisi duduk, ada pegangan), ’ tidak aman (lantai licin, tidak ada pegangan)
Ø· Kebersihan lingkungan : ’ bersih (tidak ada barang membahayakan), ’ tidak bersih dan tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)
F. Pengetahuan
Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya :
Tidak ada komentar:
Posting Komentar