Pemeriksaan Teknik
Pemeriksaan perineum
Pada anak praremaja tujuan pemeriksaan perineum adalah (1) untuk mendapatkan visualisasi penuh anatomi pasien perineum dan perianal, (2) untuk mendeteksi adanya bukti cedera akut, infeksi, distorsi anatomi, atau bekas luka menunjukkan cedera sebelumnya; (3) untuk menilai jumlah dan penampilan jaringan himen dan menentukan ukuran dan konfigurasi dari lubang himen, dan (4) untuk mengumpulkan spesimen seperti yang ditunjukkan. Jika kelainan selaput dara terlihat, membran mungkin "melayang" up dengan memasukkan garam ke dalam area vagina. Seperti disebutkan sebelumnya, pemeriksaan internal tidak diperlukan kecuali ada bukti perpanjangan internal cedera, dan, dalam kasus tersebut, pemeriksaan, pengumpulan spesimen, dan perbaikan harus dilakukan di ruang operasi dengan anestesi umum.
Perianal Pemeriksaan
Beberapa teknik dapat digunakan untuk pemeriksaan daerah genital dan perianal dalam kelompok usia yang berbeda. Pada kelompok usia postpubescent,pemeriksaan ginekologi standar biasanya dapat dilakukan dengan pasien dalam posisi litotomi (lihat Bab 18). Ketika selaput dara estrogenized berlebihan, sebuah garam-dibasahi swab dapat dimasukkan melalui lubang dan kemudian digunakan untuk menyebar segmen berdasarkan segmen membran dalam rangka untuk lebih menilai untuk adanya kontusio, air mata, takik, atau bekas luka. Hal ini tidak menyakitkan dan karena itu mungkin pada remaja dan anak-anak peripubertal karena, sekali estrogenized, selaput dara hampir tidak sensitif karena sebelum pubertas. Atau, kateter Foley dapat dimasukkan, balon digelembungkan di dalam vagina, dan kemudian dengan lembut ditarik ke depan sebagai sarana untuk menggelar jaringan himen untuk visualisasi yang lebih baik (Gbr. 6-84). Dalam kasus cedera akut, pertimbangan harus diberikan dengan tingkat keparahan dan luasnya cedera sebelum melanjutkan. Jika pemeriksaan dan pengumpulan spesimen cenderung menyebabkan rasa sakit fisik berat atau tekanan emosional untuk pasien remaja, atau jika luka mungkin, pertimbangan yang kuat harus diberikan untuk diteliti di bawah sedasi sadar atau bahkan anestesi umum.
 | |
Gambar 6-84 Penggunaan kateter Foley untuk meningkatkan visualisasi dari tingkat penuh dan margin dari membran himen. Kateter dimasukkan melalui lubang himen, dan balon digelembungkan sementara di vagina dan kemudian dengan lembut ditarik ke depan. Hal ini kemudian dapat miring ke kiri atau ke kanan atau ke bawah untuk memastikan pandangan yang penuh dari semua segmen.
(Courtesy Dr Earl Greenwald, Harrisburg, Pa)
Lihat Selengkapnya
|  |
Dalam memeriksa pasien prepubescent, beberapa posisi dapat digunakan untuk mencapai visualisasi dari daerah kelamin. Yang paling umum digunakan adalah katak-kaki terlentang posisi, dengan pasien berbaring telentang di meja periksa. Posisi ini juga dapat dicapai dengan anak semireclining di lap-semisupine posisi orang tua katak-kaki Kami juga telah sukses baik dengan posisi litotomi semisupine.(Lihat Gambar. 18-5A dan B). Yang terakhir ini dicapai dengan memiliki orang tua duduk di meja periksa dan kembali ramping. Anak itu duduk di pangkuannya, dengan bokong beristirahat tepat di atas lutut orang tua, dan bersandar. Orang tua kemudian menempatkan tangannya di bawah lutut pasien, meregangkan mereka dan menculik pinggul. Posisi lutut-dada (Gbr. 6-85A) memberikan paparan terbaik dari struktur perineum dan umumnya gambaran yang lebih jelas fitur anatomi dan kelainan (Gambar 6-86, lihat juga Gambar 6-92.). Oleh karena itu para ahli lebih suka dalam evaluasi pelecehan seksual. Bahu anak dan dada harus menyentuh meja, mencapai postur swayback.Posisi lutut-dada sulit untuk anak-anak muda dari 2 tahun, bagaimanapun, dan beberapa anak yang lebih tua keberatan untuk itu. Namun demikian, kebanyakan anak bisa dibuat nyaman dengan posisi lutut-dada dan membantu untuk bersantai dengan melibatkan mereka dalam percakapan yang sedang berlangsung tentang subjek yang tidak terkait, memiliki jumlah anak setinggi yang dia bisa, atau menggunakan berbagai visual mainan menarik (misalnya , kaleidoscopes, minyak berbasis timer) yang diselenggarakan oleh asisten di tingkat mata.Kami juga memiliki anak berlatih posisi sementara berpakaian lengkap sebelum pemeriksaan (Gambar 6-85B ke E).
 | |
Gambar 6-85 lutut-dada posisi. A, Posisi bergoyang kembali dengan lutut yang terpisah pemeriksaan assist dan menyediakan visualisasi terbaik dari struktur anatomi dan kelainan. BE, Setelah melihat pembesaran dari rangkaian foto, praktek pasien masuk ke posisi sementara masih berpakaian lengkap. Langkah-langkahnya adalah (B) berlutut, (C) kembali duduk, (D) meregangkan lengan keluar dan lengan tempat dan dada di atas meja, dan (E) bergerak maju. Hal ini membantu anak menjadi lebih nyaman dengan yang diperiksa dari belakang.
| |
 | |
Gambar 6-86 Variasi diameter himen melintang atau horizontal dengan posisi dan teknik A, telentang dengan pemisahan labial. B,.Telentang dengan traksi labial. C, litotomi dengan traksi labial lebih. D, lutut-dada posisi. Perhatikan bahwa lubang himen adalah terluas dengan traksi yang baik dan bahwa selaput dara muncul keriput dan menebal di B dan C. Hal ini disebabkan redundansi ringan. Dalam posisi lutut-dada, selaput dara terbentang dan turun ke bawah dengan gravitasi dan dipandang tipis dengan halus, ujung yang tajam memiliki sepenuhnya berbaring.
| |
 | |
Gambar 6-92 Keunggulan visualisasi menggunakan posisi lutut-dada ditunjukkan dalam korban pelecehan seksual yang berlebihan jaringan menyulitkan untuk melihat konfigurasi sebenarnya dari selaput daranya saat dia terlentang dengan pemisahan labial (A) atau traksi labial (B ). C, Pada posisi lutut-dada, mempersempit dan penebalan tepi himen bisa terlihat jelas.
(Courtesy Dr John McCann, University of California di Davis.) | |
Untuk membantu visualisasi introitus di posisi katak-kaki atau terlentang atau litotomi semisupine, labia harus dipisahkan secara manual.Dalam metode pemisahan labial, pemeriksa menempatkan jari telunjuk di atas bagian bawah labia majora dan dengan lembut menekan ke bawah dan lateral. Dalam teknik traksi labial, labia majora yang digenggam antara ibu jari dan jari telunjuk dan perlahan-lahan ditarik dan terhadap pemeriksa. Yang terakhir ini biasanya mencapai visualisasi yang lebih baik dari selaput dara dan lubang dan pembukaan himen terbesar dengan anak dalam posisi ini, dan sering mungkin untuk melihat aspek posterior sepertiga bagian bawah vagina menggunakan teknik ini (lihat Gambar. 18-2 dan 18-6). Penting untuk diingat bahwa orang harus berhati-hati untuk tidak menggunakan kekerasan yang tidak semestinya ketika menerapkan traksi labial sehingga untuk menghindari merobek setiap adhesi labial hadir atau menyebabkan ketidaknyamanan yang tidak semestinya.
Dalam posisi lutut-dada, paparan dari introitus dibantu dengan menempatkan ibu jari di tepi otot gluteus pada tingkat introitus dan mengangkat mereka ke atas. Sebagai selaput dara turun ke bawah dengan gravitasi dalam posisi lutut-dada, lebar dan margin lebih mudah dinilai. Diameter melintang dari lubang himen bervariasi dengan posisi dan jumlah relaksasi dan dengan sendirinya tidak lagi dianggap ukuran berguna dalam menilai tanda-tanda pelecehan seksual (lihat Gambar 6-86 dan. 18-6). Sebaliknya, penilaian dari penampilan selaput dara dan jaringan sekitarnya jauh lebih berharga.
Pencahayaan yang baik dan pembesaran juga penting. Penggunaan colposcope sangat ideal, tetapi sebagian besar praktisi tidak memiliki akses ke perangkat ini. Atau, halogen pembesar lampu atau otoscope dapat digunakan. Perangkat yang terakhir ini paling tersedia, tetapi anak harus diyakinkan bahwa ini hanya digunakan untuk mendapatkan tampilan yang baik dengan cahaya dan bahwa tidak ada spekulum akan digunakan seperti pada pemeriksaan telinga.
Penjelasan lengkap penampilan alat kelamin menggunakan istilah anatomi yang benar harus didokumentasikan dalam grafik (Gambar 6-87). Jika sama sekali, foto mungkin diperbesar dari daerah genital harus diambil, karena akan meniadakan kebutuhan untuk pemeriksaan ulang jika pendapat kedua diminta. Dokumentasi harus mencakup (1) pementasan Tanner, (2) ada atau tidak adanya gelar abnormal eritema atau debit, (3) ada tidaknya dan lokasi memar, lecet, atau laserasi dari labia majora dan perineum, (4) munculnya ruang depan dan (5) dari labia minora, (6) adanya, lingkup, dan karakter perlekatan labial (tipis dan tembus atau menebal), (7) munculnya posterior fourchette dan ada atau tidaknya jaringan parut; (8) konfigurasi dari selaput dara (annular, bulan sabit, berlebihan), dan munculnya tepi (misalnya, tipis dan tajam, menebal atau digiling, berlekuk), dan (9) yang lebar jaringan himen dari kaitannya pada marjin, dan keteraturan tersebut. Juga penting adalah merekam posisi pasien dan metode yang digunakan untuk memisahkan labia. Dokumentasi tersebut membutuhkan pengetahuan tentang anatomi ginekologi dasar dan terminologi, seperti yang terlihat pada Gambar 6-88 dan diberikan dalam Tabel 6-15 (lihat juga "Diferensial Diagnosis Pelanggaran Seksual" nanti dan "Genitalia Wanita Normal" pada Bab 18).
| Anal ambang | The tissue overlying the subcutaneous external anal sphincter at the most distal portion of the anal canal, extending exteriorly to the margin of the anal skin. |
| Anterior commissure | The union of the two labia minora anteriorly. |
| Kelentit | A cylindrical, erectile body situated at the superior portion of the vulva, covered by a sheath of skin called the clitoral hood or prepuce. |
| Fossa navicularis/posterior fossa | Concavity of the lower part of the vaginal vestibule situated inferiorly to the vaginal orifice and extending to the posterior fourchette (posterior commissure). |
| Selaput dara | A thin membrane located at the junction of the vestibular floor and the vaginal canal that partially covers the vaginal orifice. |
| Labia majora | Rounded folds of skin forming the lateral boundaries of the vulva. |
| Labia minora | Thin longitudinal folds of tissue enclosed within the labia majora; in the prepubertal child they extend from the clitoral hood to the midpoint of the lateral wall of the vestibule. After puberty they lengthen and join posteriorly (inferiorly), thereby enclosing the structures of the vestibule. |
| Median raphe | Ridge or furrow that marks the line of union of the two halves of the perineum. |
| Mons pubis | Rounded, fleshy prominence, created by the underlying fat pad, which overlies the symphysis pubis. |
| Perianal folds | Wrinkles or folds of the skin of the anal verge that radiate from the anus. |
| Perineal body | The central tendon of the perineum located between the vulva and the anus in the female and between the scrotum and anus in the male. |
| Perineum | The pelvic floor and associated structures bounded anteriorly by the symphysis pubis, laterally by the ischial tuberosities, and posteriorly by the coccyx. |
| Posterior fourchette | The junction of the two labia minora inferiorly (posteriorly). This is termed the posterior commissure in the prepubertal child, as the labia minora are not completely developed and have not extended and joined posteriorly or inferiorly as they do after puberty. |
| Vagina | The uterovaginal canal extending from the inner aspect of the hymen to the uterine cervix. |
| Vaginal vestibule | Anatomic cavity containing the opening of the vagina, the urethra, and the ducts of Bartholin glands; bordered by the clitoris superiorly, the labia laterally, and the posterior commissure (fourchette) inferiorly, and encompassing the fossa navicularis immediately inferior to the vaginal introitus. |
| Vulva | The external genitalia or pudendum of the female; includes the clitoris, labia majora, labia minora, vaginal vestibule, urethral orifice, vaginal orifice, hymen; and posterior fourchette (or commissure). |
Modified from the American Professional Society on the Abuse of Children.
Jika kontusio eksternal akut atau air mata terlihat, cedera internal harus dicurigai. Gadis prepubescent sangat rentan terhadap trauma yang parah sebagai akibat dari penetrasi kuat baik vagina atau dubur (lihat Gbr. 6-90). Ini berasal dari fakta bahwa struktur relatif kecil dan jaringan lebih lembut dan kaku dari adalah estrogenization berikut kasus. Anak-anak dengan cedera eksternal yang relatif ringan mungkin, pada kenyataannya, memiliki air mata internal yang utama termasuk perforasi peritoneum dan kerusakan pembuluh panggul, mesenterium, dan usus (lihat Gambar. 18-16 ke 18-19Fig. Gambar 18-16. Gambar 18-17. Gambar 18-18. 18-19). Tanda-tanda luka dalam yang mungkin halus, tetapi pasien tersebut akan memiliki bukti perdarahan vagina atau dari hematoma vagina, dan beberapa mungkin memiliki kelembutan perut bagian bawah atau bukti kehilangan darah yang tersembunyi. Oleh karena itu ketika temuan tersebut yang hadir, pemeriksaan dengan anestesi ditunjukkan. Sebaliknya, perempuan postpubescent biasanya bisa cukup dinilai dari pemeriksaan panggul-hati kadang-kadang, dengan penggunaan kateter Foley untuk meningkatkan visualisasi dari permukaan himen dan margin (lihat Gbr. 6-84).Namun, jika, meskipun baik dukungan emosional, keyakinan, dan persiapan hati-hati, ia emosional tidak dapat mentoleransi prosedur, pemeriksaan dengan anestesi juga dianjurkan.
  | |
Gambar 6-90 temuan traumatis akut terlihat pada korban pelecehan seksual dan serangan A, Lecet, memar, dan air mata belang-belang dari perineum dan daerah perianal dapat dilihat pada gadis praremaja.. B, Dalam bayi 21-bulan-tua, diperkosa oleh kekasih ibunya, eritema dan edema pada selaput dara seluruh yang jelas, bersama dengan memar aspek rendah dan dari fourchette posterior.Laserasi adalah jam 5 sore. C, trauma genital berat pada seorang gadis praremaja setelah perkosaan. Pemeriksaan mengungkapkan robekan himen pukul 6, memperpanjang posterior melalui tubuh perineal ke rektum. Dengan pasien dengan anestesi, air mata 1-inci (2,5 cm) vagina ditemukan, bersama dengan air mata dubur dan gangguan lengkap dari sfingter anal eksternal D, akut memar kelenjar. Terlihat pada bayi ini, yang juga memiliki patah tulang femur (Gambar berlanjut pada halaman berikutnya.) e., Dalam anak yang lebih tua, penis dan buah zakar memar yang jelas bersama dengan beberapa memar kecil di perut bagian bawah. F, laserasi perianal, lecet, dan luka bakar yang jelas dalam anak laki-laki prepubescent . Pemeriksa menduga bahwa luka bakar yang ditimbulkan mengaburkan bukti sodomi. G, terkemuka, ekimosis perianal ditemukan pada anak laki-laki 3-tahun yang telah disodomi.
(C, Courtesy Kamthorn Sukarochana, MD; D dan E, milik Janet Squires, MD, Rumah Sakit Anak Pittsburgh, Pa) | |
Penetrasi rektal (sodomi) adalah bentuk umum dari pelecehan seksual di kedua anak laki-laki dan perempuan. Untuk mencapai visualisasi yang optimal, pemeriksaan perianal harus dilakukan dalam posisi lutut-dada. Perawatan harus dilakukan untuk mencari bukti lecet, air mata, celah, lesi lain, atau dilatasi langsung dari sphincter untuk lebih besar dari 2 cm pada mengadopsi posisi lutut-dada ketika tidak ada kotoran terlihat dalam rektum. Vena kemacetan dari daerah perianal terjadi dalam beberapa menit anak ditempatkan dalam posisi lutut-dada dan tidak menunjukkan bukti penyalahgunaan. Tidak adanya temuan fisik adalah norma dan tidak membuat sejarah pun kurang kredibel. Dalam kebanyakan kasus pelecehan seksual, pemeriksaan eksternal dari daerah perianal dengan penyebaran lipatan anus cukup, namun, setelah koleksi spesimen, pemeriksaan dubur diperlukan pada kasus cedera akut anorektal untuk menilai untuk air mata dubur internal, nyeri panggul, dan sfingter nada dan palpasi bimanual untuk. Ketika ada bukti penetrasi kuat (ditandai memar atau laserasi) ataujika temuan perineum menyarankan ekstensi internal kemungkinan cedera lain, sehingga mengharuskan pemeriksaan di bawah anestesi, pemeriksaan rektal harus ditunda dan dilakukan di ruang operasi dengan pasien diberi obat tidur dosis tetapi belum sepenuhnya terbius.This is important because complete sphincter relaxation and anal dilation occur with full anesthesia.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar